En effet, environ 40 % des diagnostics de cancer du sein sont en fait des CCIS.

Le rationnement des soins de santé prend de nombreuses formes insidieuses, mais la plus immorale est peut-être que le gouvernement mène une campagne de relations publiques désignée pour dissuader les patients et les médecins de rechercher des remèdes disponibles contre le cancer. Ils complotent pour renommer le cancer, non pour le guérir, mais pour nier son existence. Ces rationneurs du gouvernement ont calculé que plutôt que de traiter réellement les patients atteints de cancer, il est moins autorisé de simplement les garder aussi calmes que des vaches hindoues jusqu’à la toute fin.

J’ai remarqué que les radiologues (par exemple, le Dr Daniel Kopans) semblaient être les plus opposés à toute recommandation impliquant une diminution de l’intensité ou de la fréquence du dépistage. On note que Wolf est également un républicain conservateur candidat au Sénat du Kansas qui est en faveur du financement ou de l’abrogation d’Obamacare. Ironiquement, il est aussi le cousin germain de Barack Obama, qui proclame fièrement : « Je ne suis peut-être pas le premier médecin à s’opposer à ObamaCare, mais je suis le premier médecin de la propre famille de Barack Obama à s’ opposer à ObamaCare » et un même écrit un livre électronique intitulé Tout d’abord, ne pas nuire : le cousin du président explique pourquoi son serment d’Hippocrate l’oblige à s’opposer à ObamaCare (Voices of the Tea Party). Il a également écrit des articles avec des titres comme Le panneau de la mort d’un homme de la FDA et Tyranny in our time, critiquant son cousin et Obamacare. Vous avez eu l’idée.

Eh bien, peut-être que non. Hsieh et le Dr Wolf sont tout à fait raisonnables par rapport à la manière dont la blogosphère de droite s’est déroulée avec cette histoire. Voici un exemple :

« C’est un rationnement pur et simple des soins de santé. Et, à un moment donné, le rationnement devient une condamnation à mort. Ainsi, de l’avis de votre humble observateur de l’asile dans lequel nous devons tous vivre, les républicains de la Chambre reviendront à leur proposition initiale de suspendre ObamaCare et chaque fois que le Sénat publiera le projet de loi à la Chambre, ils devraient simplement changer la date et le renvoi au Sénat. Maintenir le gouvernement en arrêt partiel peut être une aubaine. » – Surveillance de l’asile.« Et pourquoi l’administration Obama voudrait-elle redéfinir le cancer ? Parce qu’à partir de demain, Obamacare commencera à subventionner l’assurance maladie de millions d’Américains, et les tests et traitements contre le cancer coûtent cher. Ce n’est rien de plus qu’une forme détournée de rationnement. Cela n’a rien à voir avec l’amélioration des soins de santé ou le sauvetage de vies et tout à voir avec les bureaucrates qui sélectionnent et sélectionnent qui reçoivent quels tests et traitements. – Nouvelles de Pauvre Richard.« Ne sommes-nous pas heureux que la folle Sarah Palin avec ses diatribes sur la mort n’ait pas été élue. Et au lieu de cela, nous vivons avec un gouvernement sage et sain d’esprit qui mène de nouvelles guerres tout en les renommant en interventions et guérit le cancer en le renommant et en refusant la couverture ? Espoir. Changeur. Décès.” – Daniel Greenfield, Frontpage Mag.”Les tests et les traitements du cancer coûtent cher, et le gouvernement ne veut pas payer la facture de la réparation pour des lésions qui n’ont pas une “probabilité raisonnable de tuer le patient”. Cette redéfinition du mot cancer n’a absolument rien à voir avec l’amélioration des soins de santé, en sauvant des vies ou en évitant aux patients une anxiété inutile ; ce n’est qu’une tentative sournoise et subreptice de rationnement. C’est une tentative de cape et d’épée pour limiter qui peut bénéficier du système de santé promis par Obama lui-même. ‘- Crissy Brown, Thoughts on Liberty.”L’un des grands problèmes à permettre au gouvernement – en particulier celui qui s’est avéré indigne de confiance par un certain nombre de scandales récents très médiatisés – de gérer les soins de santé et de distribuer judicieusement les traitements avec une idée de réduction des coûts, c’est que la vérité est complètement perdue. pronostics futurs en raison des exigences légales fédérales. C’est orwellien et faux. Et c’est garanti par ObamaCare. – Yukio Ngaby au très mal nommé Critical Narrative.« Le gouvernement veut redéfinir le mot « cancer » afin d’avoir moins de conditions qui peuvent être classées comme cancer réel. Je vais sortir sur une branche ici et demander… .. croire-ils vraiment que changer quelques définitions va vraiment aider à réduire les vies prises par le cancer ? Je veux dire, si vous peignez une rose noix de coco, c’est toujours une noix de coco, n’est-ce pas ? » – Le conservateur du mouton noir.

Je vais prendre des risques ici (en fait, non, je ne le suis pas) et dire sans ambages que toutes ces critiques révélées à un niveau astronomique d’ignorance à propos du cancer qui, en son cœur, se résume à une croyance complotiste selon laquelle le gouvernement (via le NCI) veut redéfinir le cancer afin de ne pas avoir à traiter les personnes atteintes de cancer et d’économiser de l’argent, peu importe le nombre de vies que cela coûte. Bien sûr, il ne leur est jamais venu à l’esprit que, étant donné que par définition, le surdiagnostic et le surtraitement signifiant diagnostiquer un cancer qui ne menacera jamais la vie du patient et traiter ces cancers inutilement, la réduction du surdiagnostic et du surtraitement est un objectif souhaitable, tant du point de vue de l’amélioration des soins aux patients (le surtraitement est tout risque, aucun avantage, après tout) et la diminution des coûts. C’est le problème des lignes directrices fondées sur la science et ancrées dans de nouvelles compréhensions de la biologie du cancer. Des recommandations raisonnables sur la façon de réduire le taux de surdiagnostic et de surtraitement sont immédiatement saisies par les militants. Malheureusement, comme le montre l’assimilation par le Dr Wolf de ces recommandations à l’abattage du bétail, de nombreux médecins partagent cette ignorance. Dans cet esprit, regardons ce qu’Esserman et al. réellement écrit et recommandé.

Redéfinir le cancer : ce que cela signifie vraiment

J’ai déjà évoqué à plusieurs reprises du carcinome canalaire in situ (CCIS). Pour récapituler, le CCIS est une affection dans laquelle des cellules canalaires d’apparence maligne sont révélées dans les canaux galactophores du sein mais n’ont pas encore envahi la membrane recouvrant le canal pour pénétrer dans les tissus à l’extérieur du canal. Pour le dire simplement, c’est essentiellement ce que signifie “in situ”, c’est-à-dire que les cellules cancéreuses n’ont pas encore envahi la membrane basale. Il existe de nombreux cancers épithéliaux qui ont un stade de carcinome in situ : sein, côlon, vessie, prostate et autres. Dans le sein, le CCIS est généralement considéré comme un cancer de « stade 0 » et le taux de réussite du traitement est très élevé. La raison de ce succès est probablement due au fait que beaucoup de CCIS, peut-être même la plupart des CCIS, ne progressent jamais vers un cancer invasif ou progressent si lentement que les femmes qui en sont connues meurent d’autre chose (comme la vieillesse) avant que cela ne cause un problème. En effet, on estime que le CCIS de bas grade, s’il progresse, le fait dans un délai de 5 à 40 ans et peut-être dans seulement 20% des cas de CCIS, tandis que le CCIS de haut grade est plus susceptible de progresser. Le même genre de comportement se produit avec beaucoup de cancer de la prostate à un stade précoce chez les hommes. Comme je suis chirurgien du cancer du sein, la plupart de mes exemples proviendront du cancer du sein site officiel optimove. En d’autres termes, les lésions prémalignes ne sont pas une seule maladie, et nombre d’entre elles ne causeront jamais de dommages pendant la durée de vie restante de la personne qui les héberge.

Le fait est qu’avant l’avènement du dépistage mammographique généralisé, le CCIS était un diagnostic relativement rare. Aujourd’hui, trente ans après la généralisation des programmes de dépistage par mammographie de masse, le CCIS est courant. En effet, environ 40 % des diagnostics de cancer du sein sont en fait des CCIS. Une étude récente a révélé que l’incidence du CCIS est passée de 1,87 pour 100 000 au milieu des années 1970 à 32,5 en 2004. C’est une augmentation de plus de 16 fois en 30 ans, et c’est à peu près entièrement dû à l’introduction du dépistage mammographique des femmes asymptomatiques. Une raison potentielle est qu’au moment où le CCIS progresse au point d’être détectable par des moyens autres que la mammographie (comme sentir une masse mammaire), il a généralement évolué vers un cancer canalaire invasif. Une autre raison potentielle est qu’une grande partie du CCIS que nous détectons par mammographie ne progresse pas pour devenir symptomatique et menacer la vie de la femme. Les deux mécanismes sont probablement en jeu. Quoi qu’il en soit, nous ne savons pas avec certitude quel pourcentage de lésions CCIS évoluent vers le cancer et, en fait, nous ne savons pas avec certitude si la progression des cellules canalaires normales vers le cancer passe nécessairement par le CCIS. (Oui, je suis co-auteur de cet article et j’ai participé à une grande partie de la discussion clinique.) En effet, il existe actuellement trois modèles principaux, qui pourraient tous contribuer dans différents cas spécifiques de CCIS, à la façon dont le cancer canalaire infiltrant (IDC) se pose :

L’observation selon laquelle quelque chose a choisi de plus qu’un simple modèle linéaire de progression du cancer du sein correspond le mieux à la façon dont le cancer du sein se développe est l’observation selon laquelle, bien que le diagnostic de cancer du sein ait beaucoup plus penché vers le CCIS et le stade précoce (stade I et II) des cancers au cours des 30 dernières années, la détection et le traitement agressif de ces cancers n’ont pas entraîné une diminution proportionnelle des cancers métastatiques et localement avancés. Cela a été rapporté dans le New England Journal of Medicine en décembre dernier et est conforme à d’autres études que j’ai indiqué qui ont conclu qu’un cancer du sein sur trois malades par dépistage mammographique pourrait être surdiagnostiqué et qu’un sur cinq pourraient régresser spontanément sans traitement. En effet, il devient de plus en plus évident que même un sous-ensemble de cancers franchement invasifs ne progresse pas, progresse si lentement qu’il ne causera pas de dommages, ou même régresse. Le traitement de ces lésions n’apporte aucun bénéfice aux femmes, mais génère des risques. En d’autres termes, ces lésions (dans ce cas, CCIS) que nous appelons “cancer” pourraient mieux être empêchées comme autre chose, car beaucoup d’entre elles pourraient ne pas se comporter du tout comme un cancer, du moins pas si elles sont définies comme si elles n’étaient pas évitées, inévitablement évaluées vers un cancer qui menacera la vie d’une femme au cours de sa durée de vie naturelle. Certains sont susceptibles d’être très indolents ; certains pourraient même régresser.

Qui ne voudrait pas réduire le nombre de patients surtraités et qui ne voudrait pas nommer plus précisément ces affections précancéreuses, éventuellement malignes ? Bien qu’une partie de ce débat ait quelque chose à voir avec la diminution des coûts, contrairement à ce que les citations fractalement fausses ci-dessus plus qu’insinuent, la raison principale est de diminuer le nombre de patients soumis à des thérapies éventuellement toxiques comme la radiothérapie, la chirurgie et même la réparation pour des lésions qui ne causeraient aucun dommage au cours de leur vie. Le problème, comme je l’ai souligné maintes et maintes fois, c’est que nous ne savons pas encore distinguer les cancers in situ et invasifs précoces qui sont inoffensifs de ceux qui vont progresser. Jusqu’à ce que nous puissions le faire, nous, médecins, nous sentons obligés de tous les traiter de manière agressive.

Dans ce contexte, les recommandations d’Esserman et al. semblent carrément raisonnables, principalement parce qu’ils sont carrément raisonnables, à commencer par l’introduction :

Au cours des 30 dernières années, la sensibilisation et le dépistage ont conduit à mettre l’accent sur le diagnostic précoce du cancer. Bien que les objectifs de ces efforts aient été de réduire le taux de maladie à un stade avancé et de réduire la mortalité par cancer, les tendances séculaires et les essais cliniques ont vérifié que ces objectifs n’ont pas été atteints ; les données nationales montrent des augmentations significatives de la maladie à un stade précoce, sans déclin proportionnel de la maladie à un stade avancé. Ce qui a émergé a été une appréciation de la complexité de l’état pathologique appelé cancer. Le mot « cancer » évoque souvent le spectre d’un processus inexorablement létal ; cependant, les cancers sont hétérogènes et peuvent suivre plusieurs voies, qui ne progressent pas toutes vers des métastases et la mort, et comprennent des maladies indolentes qui ne causent aucun dommage au cours de la vie du patient. Une meilleure biologie seule peut expliquer les meilleurs résultats. Bien que cette complexité complique l’objectif d’un diagnostic précoce, sa reconnaissance offre la possibilité d’adapter le dépistage du cancer en mettant l’accent sur l’identification et le traitement des affections les plus susceptibles d’être associées à la morbidité et à la mortalité.

Les changements dans l’incidence du cancer et la mortalité ont fait apparaître trois tendances qui sont apparues après le début du dépistage (tableau). Le dépistage du cancer du sein et du cancer de la prostate semble détecter davantage de cancers potentiellement insignifiants sur le plan clinique. Le cancer du poumon peut suivre ce modèle si le dépistage à haut risque est adopté. L’œsophage de Barrett et le carcinome canalaire du sein sont des exemples pour lesquels la détection et l’ablation de lésions invalidées comme précancéreuses n’ont pas permis de réduire l’incidence des cancers invasifs. En revanche, le cancer du côlon et du col de l’utérus sont des exemples de programmes de dépistage efficaces dans lesquels la détection précoce et l’élimination des lésions précancéreuses ont réduit l’incidence ainsi que la maladie à un stade avancé. Les cancers de la thyroïde et du mélanome sont des exemples pour lesquels le dépistage s’est élargi et, avec lui, la détection des maladies indolentes.

Tout cela est essentiellement ce que j’ai dit, avec l’ajout des exemples de cancer du col de l’utérus et colorectal, qui semblent se présenter d’une manière compatible avec un modèle de progression plus linéaire, ce qui signifie que l ‘élimination de la maladie à un stade précoce prévient efficacement l’apparition d’une maladie à un stade avancé. Sur la base de ces observations, voici ce que le NCI recommande, avec mon commentaire après

Les médecins, les patients et le grand public doivent reconnaître que le surdiagnostic est courant et se produit plus fréquemment avec le dépistage du cancer. [Remarque : Ce n’est rien que je n’ai pas dit depuis au moins quatre ans maintenant, depuis que j’ai commencé à apprécier les complexités du dépistage du cancer.]Modifier la terminologie du cancer en fonction des diagnostics compagnons. L’utilisation du terme « cancer » doit être réservée à la description de lésions présentant une probabilité raisonnable de progression létale si elles ne sont pas concernées. Il y a deux possibilités de changement. Premièrement, les affections précancéreuses (par exemple, carcinome canalaire in situ ou néoplasie intraépithéliale prostatique de haut grade) ne doivent pas être étiquetées comme des cancers ou des néoplasies, et le mot « cancer » ne doit pas non plus figurer dans le nom. Des outils de diagnostic moléculaire qui identifient les lésions indolentes ou à faible risque doivent être adoptés et validés. Une autre étape consiste à reclasser ces cancers en affections IDLE (lésions indolentes d’origine épithéliale). [Remarque : Encore une fois, si vous comprenez les données les plus récentes concernant le dépistage de certains cancers, rien de tout cela n’est une tentative du gouvernement pervers de refuser des soins vitaux aux patients atteints de cancer. Il s’agit en fait d’une tentative d’améliorer les soins aux patients atteints de cancer en diminuant le surdiagnostic et en “personnalisant” plus précisément – si vous excusez l’utilisation de ce terme surutilisé – les soins à la tumeur du patient .]Créateur des registres d’observation pour les lésions à faible potentiel malin. Fournir aux patients et aux cliniciens un diagnostic pathologique et des informations relatives au pronostic de la maladie est crucial pour une prise de décision éclairée, y compris le confort avec des stratégies de traitement alternatives telles que la surveillance active. [Remarque : Encore une fois, si nous voulons vraiment « personnaliser » le traitement des lésions à faible potentiel de malignité, nous avons besoin de meilleures informations sur le pourcentage d’entre elles qui évoluent vers une malignité potentiellement mortelle et sur quelle période elles le font afin de faciliter la prise de décision partagée entre le médecin et le patient.