Ob dieses Verfahren aufgegeben wird, wird die Zeit zeigen.
Die Notwendigkeit von mehr placebokontrollierten Studien zur Operation
Die systematische Überprüfung, die zu diesem Beitrag führte, wurde von einer Gruppe durchgeführt, der hauptsächlich Forscher aus dem Vereinigten Königreich (Universität Oxford, University of Southhampton und das National Institute of Health Research) angehören, aber auch ein Forscher des Harvard Stem Cell Institute. Die Autoren stellen zunächst fest:
Bei jeder wissenschaftlichen Bewertung ist zu beachten, dass das Ergebnis einer chirurgischen Behandlung eine kumulative Wirkung der drei Hauptelemente ist: kritisches chirurgisches Element, Placeboeffekte und unspezifische Effekte. Das kritische oder entscheidende chirurgische Element ist die Komponente des chirurgischen Verfahrens, von der angenommen wird, dass sie die therapeutische Wirkung liefert, und unterscheidet sich von Aspekten der Verfahren, die diagnostisch sind oder erforderlich sind, um auf die zu behandelnde Krankheit zuzugreifen. Die Placeboeffekte hängen mit der Erwartung des Patienten und der „Bedeutung der Operation“ zusammen, während die unspezifischen Effekte durch Schwankungen der Symptome, des klinischen Verlaufs der Krankheit, Regression zum Mittelwert, Report Bias und Folgen der Einnahme verursacht werden an der Studie teilnehmen, einschließlich der Interaktion mit Chirurgen, Krankenschwestern und medizinischem Personal. Es ist vernünftig anzunehmen, dass eine Operation mit einem Placeboeffekt verbunden ist. Erstens, weil invasive Verfahren einen stärkeren Placebo-Effekt haben als nicht-invasive, und zweitens, weil eine sichere Diagnose und ein für die Operation typischer Therapieansatz in der Regel zu einem starken Placebo-Effekt führen.
Ich habe die Notwendigkeit, dass ein Chirurg seinen Patienten eine „entscheidende“ und selbstbewusste Atmosphäre vermittelt, und die Elemente von Placebo-Effekten bereits diskutiert. Jedenfalls scheint es richtig zu sein, dass die Placeboeffekte umso stärker sind, je invasiver die Behandlung ist, was die Berücksichtigung dieser unspezifischen Effekte in der Chirurgie noch wichtiger erscheinen lässt als bei medizinischen Eingriffen. Angesichts der Tatsache, dass chirurgische Verfahren und zugehörige Geräte in der Regel nicht so streng reguliert sind wie Medikamente (tatsächlich werden chirurgische Verfahren selbst nur von den Fachgesellschaften der entsprechenden chirurgischen Fachgebiete reguliert), sind strenge chirurgische Studien von entscheidender Bedeutung, aber Leider sind sie ungewöhnlich, wie die Autoren anmerken:
Placebo-kontrollierte randomisierte klinische Studien zu chirurgischen Eingriffen sind relativ selten. Bisher veröffentlichte Studien haben oft zu heftigen Debatten über Ethik, Durchführbarkeit und Rolle von Placebo in der Chirurgie geführt. Ein Grund für die schlechte Akzeptanz ist, dass viele Chirurgen sowie Ethiker Bedenken hinsichtlich der Sicherheit der Patienten in der Placebogruppe geäußert haben. Viele der Bedenken basieren auf persönlichen Meinungen und es gibt nur wenige Belege. In Ermangelung umfassender Informationen über die Verwendung von Placebokontrollen bei chirurgischen Eingriffen und des Fehlens von Beweisen für Schaden oder Nutzen der Einbeziehung einer Placebo-Intervention ist eine systematische Überprüfung der Verwendung von Placebo in chirurgischen Studien gerechtfertigt.
Daher führten die Autoren ihre systematische Überprüfung durch. Sie definierten chirurgische Studien als Studien, die ein interventionelles Verfahren testen, das die Anatomie verändert und einen Hautschnitt oder die Anwendung endoskopischer Techniken erfordert. Placebo wurde als Scheinoperation oder Nachahmungsverfahren definiert, das den aktiven Eingriff so nachahmen sollte, dass der Patient den Unterschied nicht erkennen konnte, was im Allgemeinen eine Sedierung oder Vollnarkose der Patienten erforderte. Beispiele sind das Einführen eines Endoskops, aber nichts tun oder ein Hautschnitt. Relevante Studien wurden durch eine Suche in Medline, Embase und dem Cochrane Central Register of Controlled Trials identifiziert, gefolgt von einem unabhängigen Screening durch drei der Prüfärzte auf die Eignung jeder Studie für die Aufnahme. Die Referenzen wurden auch überprüft, um kürzlich abgeschlossene oder laufende Studien zu identifizieren. Duplikate wurden behandelt, indem nur die Veröffentlichung untersucht wurde, die das Hauptergebnis der Studie berichtete.
Hier die Zusammenfassung für das Auswahlverfahren:
Auswahlkriterium. (Zum Vergrößern anklicken.)
Insgesamt wurden 39 der 53 (74 %) eingeschlossenen Studien nach dem Jahr 2000 veröffentlicht. Ein Aspekt dieser Studien ist, dass die meisten von ihnen relativ geringfügige Erkrankungen untersuchten, die nicht direkt lebensbedrohlich waren, wie z. B. gastroösophagealer Reflux (n=6; 11%). Tatsächlich handelte es sich bei fast der Hälfte (43 %) der eingeschlossenen Studien um Studien mit Endoskopie als Teil des untersuchten Verfahrens. Dreizehn Studien (25 %) verwendeten exogenes Material, Implantat oder Gewebe und weitere sechs verwendeten Ballons. Ebenfalls:
Die meisten Studien berichteten über subjektive Ergebnisse wie Schmerzen (n = 13; 25 %), Verbesserung der Symptome oder der Funktion (n = 17; 32 %) oder Lebensqualität (n = 8; 15 %). Weniger als die Hälfte der Studien (n=22; 42 %) berichteten über einen objektiven primären Endpunkt, d. h. Messgrößen, die nicht von der Beurteilung durch Patienten oder Prüfer abhingen. Die Mehrzahl der Studien war klein; die Zahl der randomisierten Teilnehmer lag zwischen 10 und 298, mit einem Median von 60. Es wurden keine placebokontrollierten chirurgischen Studien identifiziert, die invasivere chirurgische Verfahren wie Laparotomie, Thorakotomie, Kraniotomie oder ausgedehnte Gewebedissektion untersuchten.
Genau hier sehen wir also einen Bias in der Studie hin zu weniger invasiven Verfahren. Dies ist nicht überraschend, da es ethisch wahrscheinlich weniger problematisch ist, zum Beispiel vorzuschlagen, einem Probanden der Placebo-Kontrollgruppe ein Endoskop in das Rektum oder den Magen zu stecken und sich umzusehen, während er nichts tut, als vorzuschlagen, ein Nichts zu tun -therapeutische Thorakotomie oder Laparotomie bei einem Kontrollsubjekt. Wie dem auch sei, es ist nützlich, hier auf eine der berühmtesten chirurgischen Studien zu verweisen, die eine Scheinoperation verwendeten, wohl die erste, die jemals durchgeführt wurde, eine randomisierte klinische Studie zur Ligation der inneren Brustarterie bei Angina, die in den 1950er Jahren durchgeführt wurde. Beginnend in den 1930er Jahren und bis zu dieser Studie wurde Angina pectoris manchmal mit einem chirurgischen Verfahren behandelt, das als Brustarterienligatur bekannt ist. Die Idee war, dass das Abbinden dieser Arterien mehr Blut zum Herzen umleiten würde. Die Operation wurde aufgrund relativ kleiner, unkontrollierter Fallserien populär. Dann wurden 1959 und 1960 zwei randomisierte, scheinoperationskontrollierte klinische Studien veröffentlicht. Beide Studien zeigten keinen Unterschied zwischen bilateraler Ligation der inneren Brustarterie und Scheinoperation. Sehr schnell hörten Chirurgen mit dieser Operation auf. Vor kurzem zeigte eine randomisierte, doppelblinde, scheinkontrollierte Studie zur arthroskopischen partiellen Meniskektomie dasselbe: Die arthroskopische Reparatur eines degenerativen Innenmeniskusrisses führte zu Ergebnissen, die von einer Scheinoperation nicht zu unterscheiden waren. Ob dieses Verfahren aufgegeben wird, wird die Zeit zeigen.
Was hat diese Rezension also gefunden? Zunächst stellten die Autoren erwartungsgemäß fest, dass sich in 39 von 53 (74 %) der Studien eine Verbesserung im Placebo-Arm zeigte. Keine Überraschung da. In 27 (51 %) der Studien gab es keinen Unterschied zwischen dem Schein-OP und dem echten OP-Arm. In den verbleibenden 26 (49 %) der Studien berichteten die Autoren, dass „die Operation dem Placebo überlegen war, aber das Ausmaß der Wirkung des chirurgischen Eingriffs gegenüber dem des Placebos war im Allgemeinen gering“. Insgesamt gaben die Autoren in 43 % der Studien an, dass es keine schwerwiegenden unerwünschten Ereignisse gab, obwohl eine Studie nichts über unerwünschte Ereignisse berichtete. In den verbleibenden 27 (51 %) der Studien traten in mindestens einem Studienarm schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf. Sie stellten auch fest, dass im Placeboarm in 18 Studien (34 %) schwerwiegende unerwünschte Ereignisse berichtet wurden, aber dass in vielen dieser Studien die unerwünschten Ereignisse eher mit der Schwere der Erkrankung als mit der Intervention selbst in Zusammenhang standen, wie z. B. erneute Blutungen nach einem Versuch Blutungen durch Endoskopie zu stoppen, was sowohl in der Behandlungs- als auch in der Placebogruppe vorkam.
Eine wesentliche Schwäche der Studie besteht darin, dass die ausgewählten bestehenden Studien keine Bewertung des Ausmaßes von Placeboeffekten ermöglichten, da nur eine Studie eine Beobachtungsgruppe „ohne Behandlung“ umfasste. Die Autoren haben Studien mit Wartelistenkontrollen aus Gründen, die ich für unklar halte, ausdrücklich nicht eingeschlossen. Die Autoren stellen fest, dass „eine Analyse des Placebo-Effekts ohne Kontrolle der unspezifischen Auswirkungen der Teilnahme an der Studie fehlerhaft wäre“, aber das könnte über jede Analyse gesagt werden, die versucht, das Ausmaß der Placebo-Effekte abzuschätzen. Sie gehen mit dem, was Sie haben, und aus irgendeinem Grund haben sich diese Ermittler dagegen entschieden, indem sie zwei Papiere von Ted Kaptchuk als Rechtfertigung anführen. (Ja, dieser Ted Kaptchuk.) Ich wünschte, sie hätten solche Versuche aufgenommen, auch wenn die Analyse am Ende etwas „fehlerhaft“ war.
Die Autoren stellen, wie bereits erwähnt, fest, dass die Aufzeichnungen darüber, wie Ärzte auf negative RCTs reagieren, gemischt sind. (Ich selbst habe dieses Thema schon einmal diskutiert.) So wird es ausgedrückt:
Die Ergebnisse der bisher durchgeführten placebokontrollierten chirurgischen Studien hatten unterschiedliche Auswirkungen auf die klinische Versorgung. Mit Ausnahme der Studien zum Debridement bei Osteoarthritis oder Ligatur der Arteria mammaria interna bei Angina pectoris führten die meisten Studien zu keiner wesentlichen Änderung der Praxis. Die Studie von Moseley zum Debridement bei Kniearthrose wurde gut aufgenommen und führte dazu, dass die Empfehlungen für das Debridement und die Lavage bei Osteoarthritis des Knies nur auf Patienten mit eindeutigen mechanischen Symptomen wie Blockierungen beschränkt wurden. Auch die Reaktionen der Ärzteschaft auf die Studien zur Gewebetransplantation zur Behandlung der Parkinson-Krankheit waren positiv. Obwohl diese Behandlung derzeit nicht empfohlen wird, wird der Bedarf an weiteren Studien zu Krankheitsmechanismen und zur Gewebetransplantation erkannt. Diese Studien lösten auch eine Diskussion über ethische Aspekte von randomisierten klinischen Studien und Placebos aus.
Im Gegensatz dazu wurden die Ergebnisse der Studien zur Wirksamkeit der Vertebroplastie in Frage gestellt und ihre Autoren dafür kritisiert, dass sie die Beweise für dieses häufig verwendete Verfahren untergraben. Die Kritiker räumten ein, dass die Injektion von Zement mit vielen Nebenwirkungen verbunden sein könnte, von denen einige potenziell gefährlich sind, argumentierten jedoch, dass die Behandlung gerechtfertigt sei, da frühere unverblindete Studien die Überlegenheit der Vertebroplastie gegenüber der medizinischen Behandlung gezeigt hätten. Dieses Argument gegen die Validität von placebokontrollierten Studien vernachlässigte einen möglichen Placeboeffekt der Vertebroplastie.
Es ist auch wahr. Erst im letzten Herbst stellte ich fest, dass fünf Jahre nach den durchschlagend negativen randomisierten, doppelblinden klinischen Studien zur Vertebroplastie bei osteoporotischen Wirbelfrakturen und fast zehn Jahre nach früheren Studien, die darauf hindeuteten, dass die Vertebroplastie bei solchen Frakturen nicht besser abschneidet als ein Placebo, diejenigen mit einem gesicherten Das Interesse an der Durchführung einer Vertebroplastie greift weiterhin die Studien ihrer Ermittler an. Tatsächlich habe ich darauf hingewiesen, dass, obwohl die Anwendung dieses Verfahrens im Zuge der negativen RCTs und letztendlich der Empfehlungen der American Academy of Orthopedic Surgeons dagegen abgenommen hat, es keineswegs cardiol gefährlich verschwunden ist. Ich wies auch darauf hin, dass die Argumente einiger Radiologen für das Verfahren wissenschaftlich fragwürdig und unangenehm nahe an den Argumenten von Praktikern der „Komplementär- und Alternativmedizin“ waren, die den Einsatz ihrer Modalitäten rechtfertigen, weil sie Placebo-Effekte hervorrufen.
Die Autoren schließen mit einem starken Argument für mehr scheinkontrollierte randomisierte Studien zu chirurgischen Verfahren und argumentieren, dass diese in der Chirurgie genauso wichtig sind wie in der Medizin:
Placebo-kontrollierte Studien in der Chirurgie sind ebenso wichtig wie in der Medizin und werden in gleicher Weise begründet. Sie sind ein leistungsfähiges und praktikables Mittel, um die Wirksamkeit chirurgischer Verfahren zu zeigen. Sie sind notwendig, um das Wohlergehen gegenwärtiger und zukünftiger Patienten zu schützen sowie angemessene Kosten-Nutzen-Analysen durchzuführen. Nur dann dürfen öffentlich finanzierte chirurgische Eingriffe gerecht und gerecht verteilt werden. Ohne solche Studien kann eine unwirksame Behandlung unangefochten fortgesetzt werden.
Da eine Operation von Natur aus mit einem gewissen Risiko verbunden ist, ist es wichtig, dass die chirurgische Behandlung wirklich effektiv ist und der Nutzen die Risiken überwiegt. Placebo-kontrollierte chirurgische Studien sind nicht frei von unerwünschten Ereignissen, aber die Risiken sind in gut konzipierten Studien im Allgemeinen minimal und der Kontrollarm ist viel sicherer als die aktive Behandlung. Dieser Review hob jedoch die Notwendigkeit einer besseren Berichterstattung über Studien hervor, einschließlich schwerwiegender unerwünschter Ereignisse und ihres Zusammenhangs mit einem bestimmten Element des chirurgischen Verfahrens.
Es besteht die Notwendigkeit, den Einsatz des chirurgischen Placebos in klinischen Studien zu „entmystifizieren“ und auszuweiten. Dies sollte zu einer größeren Akzeptanz dieser Art von Studien durch die chirurgische Gemeinschaft, Ethikkommissionen, Geldgeber und Patienten führen. Dies wiederum würde zu mehr Studien, besseren Leitlinien für das Design und der Berichterstattung von Studien und einer größeren Evidenz über die Wirksamkeit und die Risiken chirurgischer Eingriffe führen. Placebo-kontrollierte chirurgische Studien sind sehr informativ und sollten für ausgewählte Verfahren in Betracht gezogen werden.
Es besteht kein Zweifel, dass die Durchführung randomisierter, scheinkontrollierter klinischer Studien zu chirurgischen Verfahren größere Herausforderungen darstellt als die ohnehin schon gewaltigen Herausforderungen solcher Studien in der Medizin. Es besteht auch kein Zweifel, dass es viele Verfahren und Interventionen geben wird, bei denen die Durchführung einer scheinkontrollierten RCT aus ethischer und/oder praktischer Sicht problematisch sein wird. Für diese Interventionen werden wir uns weiterhin auf eine Kombination aus nicht verblindeten randomisierten Studien und/oder Beobachtungsdaten verlassen müssen. Dieser Review präsentiert jedoch eine Schlussfolgerung, die keinen Chirurgen überraschen sollte: Dass es viele Verfahren gibt, für die die Evidenzbasis schwach ist und die möglicherweise nicht einmal besser abschneiden als eine Scheinoperation. Die einzige Möglichkeit, dies zu korrigieren, besteht darin, scheinkontrollierte, verblindete randomisierte klinische Studien im Zweifelsfall für so viele chirurgische Verfahren wie möglich durchzuführen. Dann müssen wir Chirurgen auf die Ergebnisse achten und darauf reagieren.
Und es gibt einige chirurgische Eingriffe, die diesen Ansatz nutzen könnten.
Autor
David Gorski
Hier finden Sie alle Informationen von Dr. Gorski sowie Informationen für Patienten.David H. Gorski, MD, PhD, FACS ist chirurgischer Onkologe am Barbara Ann Karmanos Cancer Institute, spezialisiert auf Brustkrebschirurgie, wo er auch als Verbindungsarzt des American College of Surgeons Committee on Cancer sowie als Associate Professor of Surgery fungiert und Mitglied der Fakultät des Graduate Program in Cancer Biology an der Wayne State University. Wenn Sie ein potenzieller Patient sind und diese Seite über eine Google-Suche gefunden haben, lesen Sie bitte die biografischen Informationen von Dr. Gorski, die Haftungsausschlüsse zu seinen Schriften und die Hinweise für Patienten hier.
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Ich beginne diesen Blogbeitrag unter der Annahme, dass der durchschnittliche Leser von Science Based Medicine intelligenter, motivierter und gesundheitsbewusster ist als Ihr typischer Jane oder Joe Blow. Daher besuchen die meisten von Ihnen wahrscheinlich zweimal im Jahr Ihren freundlichen Zahnarzt in der Nähe zur Reinigung und Kontrolle, genau wie es der Zahnpastahersteller American Dental Association empfiehlt.